1. Generalitati

Diabetul de tip 2 este caracterizat de scaderea progresiva a functiei celulelor secretoare de insulina, care incepe cu multi ani inainte de debutul simptomatic al bolii. Daca initial scaderea functiei celulelor secretoare de insulina este discreta si exista posibilitatea din partea lor de a compensa rezistenta la insulina, cu timpul aceasta capacitate de compensare se pierde treptat datorita declinului progresiv al secretiei de insulina din aceste celule.

Tratamentele folosite pentru mentinerea la nivel normal al glicemiilor, prin diferite mecanisme, nu actioneaza si asupra regenerarii celulelor pancreatice prin urmare declinul acestor celulele este progresiv cu timpul.

Pe masura ce timpul trece, masa de celule β scade pana la un moment dat cand acestea nu vor mai avea de unde sa secrete insulina si in acel moment va fi nevoie de introducerea tratamentului cu insulina. Nevoia de insulina apare de obicei dupa zeci de ani de evolutie a diabetului dar la unele persoane poate fi nevoie de terapie cu insulina la momentul diagnosticului pentru ca au intarziat mult vizita la medic din cauza faptului ca diabetul nu doare.

Diabetul zaharat de tip 2 este o boala cronica foarte raspandita. Ea afecteaza aproximativ 6% din populatia de peste 20 de ani. Se estimeaza ca in 2010 erau 285 milioane de pacienti cu diabet in intreaga lume. Numarul lor va creste cu peste 50% in urmatorii 20 de ani si se va apropia treptat de cifra de 500 de milioane.

Aproximativ 85% din pacientii cu diabet de tip 2 sunt obezi. Obezitatea abdominala inseamna o circumferinta abdominala mai are de 80 cm la femei si de 88 cm la barbati. Ea reprezinta cel mai imprtant factor de risc pentru diabetul de tip 2. Alti factori de risc sunt: varsta, sedentarismul, consumul obisnuit de bauturi carbogazoase sau grasimi animale, excesele alimentare de orice fel, rude de gradul 1 cu diabet, hipertensiunea arteriala, dislipidemia (grasimea crescuta in sange), istoric de prediabet sau diabet gestational, somn insuficient, sindrom de ovare polichistice, hipo sau hipertiroidismul, poluarea mediului, greutatea mica la nastere (pentru copil), nasterea unui copil de peste 4 Kg (pentru mama), medicamente pe baza de prednison.

Riscul de a dezvolta diabet oricand in timpul vietii este de aproximativ 20%, dar poate creste semnificativ in prezenta factorilor de risc enumerati anterior. In fiecare an un adult din 100 dezvolta diabet zaharat de tip 2 nou descoperit.

Riscul de deces la pacientii cu diabet de tip 2 este de doua ori mai mare comparativ cu populatia generala. Principalul ucigas sunt bolile cardiovasculare (60-70%), urmate de neoplazii (15%).

Evolutia diabetului de tip 2

Diabetul zaharat tip 2 este o boala caracterizata prin cresterea foarte mare a zaharului din sange (glucoza crescuta – glicemie mare) ce are 2 cauze:

  1. Distrugerea partiala a celulelor din pancreas care secreta insulina (celule beta-pancreatice), ducând la lipsa partiala de insulina.
  2. Rezistenta organismului la actiunea insulinei, astfel incat se poate ajunge chiar la situatia in care nivelul insulinei in sange este mult mai mare decat la un om obisnuit, dar ea neputind fi folosita, zaharul nu poate intra in celule si glicemia nu scade.

Este absolut normal ca in anumite situatii insulina sa nu isi mai faca efectul obisnuit. Se intampla des la oamenii sanatosi. De ce nu creste glicemia din moment ce insulina nu isi mai face efectul? Pentru ca organismul simte acest lucru si are o solutie pentru aceasta problema: cresterea destul de importanta a secretiei de insulina. Daca inainte era nevoie de sa zicem 25U/zi de insulina pentru a mentine glicemia medie (pe 24 ore) la 75mg/dl, acum este nevoie de exemplu de 100U/zi si organismul nu sta la discutii si le ofera. Dupa ce trece cauza care a determinat cresterea rezistentei la actiunea insulinei scade si secretia de insulina. Acest fenomen se intampla ori de cate ori suntem raciti sau facem vreo boala si nu il baga nimeni in seama. Glicemia nu creste, deci nu “facem” diabet.

De ce creste glicemia la pacientii cu diabet cand insulina nu isi mai face efectul? Pentru ca organismul nu reuseste sa cresca secretia de insulina pana la nivelul cerut de noua situatie. Luind exemplul de mai sus, am putea considera ca in urma stradaniilor sale pancreasul reuseste sa puna la dispozitie 75U/zi din cele 100U/zi cat i-au fost solicitate.

Situatia poate fi descrisa astfel: avem o secretie de insulina de 3 ori mai mare decat la un om sanatos in conditii obisnuite, dar cu 25% mai mica decat la un om sanatos intr-o situatie speciala de crestere a rezistentei la insulina. Fara cele 25U/zi de insulina o cantitate de glucoza (zahar) nu va putea sa intre in celule si va ramane in sange, pe care il va indulci, adica va creste glicemia la sa zicem 150mg/dl. Si uite asa apare diabetul. Cu alte cuvinte, daca pancreasul ar reusi mereu sa creasca secretia de insulina la cat este nevoie pentru organism glicemia nu ar creste si nu ar mai face nimeni diabet. Suna bine.

De ce nu reuseste pancreasul sa isi cresca mereu secretia de insulina la cat este nevoie? Pentru ca a avut parte de atatia manageri incompetenti si corupti incat acum este in pragul falimentului. Astfel, desi in vremurile bune avea la dispozitie milioane de mici fabricute de insulina extrem de rentabile, treptat, politica sefilor de a face importuri numai de mancaruri dulci si grase, racoritoare care mai de care mai colorate, tutun la greu, etc. toate “la botu’ calului” in fotoliu a dus la falimentarea treptata, una cate una (sa nu se prinda careva) a acestor fabrici.

Pe masura ce numarul fabricutelor de insulina scade, adica pe masura ce dispar celulele beta pancreatice se intampla urmatorul fenomen: folosind acelasi exemplu de mai sus, daca la inceput (cu toate celulele beta intacte) pancresul raspundea prompt la solicitarea de a creste secretia la 100U/zi si ar fi putut sa o faca si la 300U/zi daca i s-ar fi cerut, treptat el reuseste sa isi creasca secretia la cele 100U/zi cat i se cere, dar mai greoi si cu mentiunea ca daca i s-ar cere mai mult ar putea sa mai creasca doar pana la 200U/zi…

Treptat, treptat el creste secretia pana la 100/zi cat i se cere, dar ar putea sa mai creasca in plus pana la 150U/zi, apoi 130U/zi, apoi 110U/zi, apoi 100U/zi. Aici este un moment de cumpana. Ori “cedeaza” organismul si nu ii mai cere cele 100U/zi, ori secretia de insulina devine mai mica decat cerintele, deci insuficienta si glucoza care nu mai poate fi folosita va duce la cresterea glicemiei. Si apare diabetul. Si mai apare intrebarea: daca as fi stiut?…

Ce trebuie sa faci ca sa te alegi cu un diabet de tip 2? Reteta este relativ simpla si descrisa frecvent in filmele americane. Pentru cei ce nu o cunosc inca voi prezenta pe scurt ingredientele:

  1. varsta ≥ 35 ani;
  2. suprapondere (IMC≥25);
  3. prezenta in familie a unui diabet la rudele de gradul 1 sau 2;
  4. lipsa de miscare (sedentarism);
  5. Rasa/etnie (de ex. afro-americani, hispano-americani);
  6. prediabet (IFG sau IGT) anterior depistat;
  7. diabet de sarcina (gestational) anterior sau nasterea unui copilas ≥ 4 Kg;
  8. hipertensiune (tensiunea arteriala ≥ 140/90 mmHg);
  9. grasimi crescute in sange – HDL colesterol ≤ 35 mg/dl (atentie nu este vorba de colesterol total ci de o subfractie a lui numita HDLc !) si/sau trigliceride ≥ 250 mg/dl;
  10. sindromul ovarelor polichistice;
  11. istoric de boala vasculara;
  12. alimente alese “pe spranceana” cu mult zahar si multe grasimi;
  13. enervare din orice (stres);
  14. fumat;
  15. unele pastile luate mult timp.

Rudele de gradul 1 al unui pacient cu diabet de tip 2 au un risc de 20-40% de a face diabet de tip 2 in cursul vietii. Fratele geaman al unui pacient cu diabet de tip 2 are un risc de 80-99% de a face diabet de tip 2 in cursul vietii. Diabetul de tip 2 apare de 10 ori mai frecvent la obezii care au un parinte diabetic, fata de obezii cu istoric familial negativ.

Riscul unui mare obez (cu indicele masei corpului > 35) de a face diabet de tip 2 este de 40 de ori mai mare decat al unei persoane normoponderale (cu IMC<23). Pana la 85% din pacientii cu diabet de tip 2 sunt obezi.

Simptome ale diabetului de tip 2

La momentul debutului clinic prin hiperglicemie, diabetul zaharat de tip 2 este cel mai adesea asimptomatic. Simptomele clasice de sete intensa, consum crescut de apa (polidipsie), urinat mult si des (poliurie) si scadere in greutate incep sa apara doar dupa ce glicemia pe nemancate a crescut semnificativ, de obicei peste 180 mg/dl (10 mmol/l). Acest lucru se poate intampla uneori abia dupa cateva luni sau chiar cativa ani din momentul in care glicemia a trecut pentru prima data in domeniul diabetului.

Atunci cand glicemia depaseste un anumit nivel numit prag renal, de regula 180 mg/dl (10 mmol/l) ea va trece in urina, unde in mod normal nu este prezenta. Glucoza din urina va trage dupa ea apa si in acest fel creste semnificativ volumul urinii. Deoarece se elimina o cantitate mai mare de apa prin urina, organismul incepe sa se deshidrateze si astfel apare senzatia de sete.

Pentru fiecare gram de glucoza din urina se pierd din organism 4 Calorii, iar in final pacientul incepe sa slabeasca. Daca la inceput ne bucuram de pierderea a cateva kilograme, pe care de mult timp ne doream sa le dam jos, treptat apare o stare de ingrijorare din cauza consumului excesiv de apa, trezitului noaptea pentru a merge la toaleta si prezenta unei oboseli, care nu mai trece prin somn. In realitate, scaderea ponderala este prezenta doar la cei care „strang din dinti” in privinta simptomelor si evita analizele si controlul la doctor. Pe masura ce gradul de educatie sanitara a populatiei generale creste, diagnosticul se pune mai repede, iar scaderea ponderala este minima sau chiar absenta.

Pentru a combate senzatia de sete se foloseste de multe ori consumul de bauturi racoritoare. Acest lucru va accelera procesul de evolutie al diabetului si va agrava simptomele. Majoritatea bauturilor racoritoare marcate cu inscriptia „fara zahar” (adaugat) au glucide in proportie de minim 10%. Aceasta inseamna ca pentru fiecare 500 ml consumati am consumat inevitabil si 50g de glucoza, adica 10 lingurite pline de zahar. Aceste glucide vor ajunge in sange, glicemia creste, mai multa glucoza trece in urina, mai multa apa este atrasa dupa glucoza din urina, creste volumul urinat, se accentueaza deshidratarea, creste setea si implicit pofta de bauturi racoritoare. Acest lucru este povestit foarte des de pacienti la prima vizita la doctor.

Exista unii pacienti care nu au simptomele de sete si urinat des, desi glicemia de dimineata este 200 mg/dl (11 mmol/l). Trebuie precizat ca pragul renal de la care glucoza trece in urina este cel mai adesea 180 mg/dl (10 mmol/l), dar in unele cazuri poate fi mai mic sau mai mare. Daca este mai mare, de exemplu 215 mg/dl (12 mmol/l), atunci glucoza poate sa nu fie detectata in urina chiar la glicemii evident mari, dar sub pragul renal. Pragul renal are tendinta de a creste spontan la toti indivizii odata cu inaintarea in varsta. La pacientii varstnici sunt sanse crescute ca el sa fie suficient de mare pentru a nu permite trecerea in urina a glucozei la valori moderat crescute. Tot la persoanele in varsta mai apare si un fenomen de pierdere cel putin partiala a senzatiei de sete atunci cand organismul este deshidratat, indiferent de prezenta sau nu a diabetului.

La copii, un debut brusc al urinarii in cursul noptii poate fi primul simptom de diabet si testarea urinii pentru prezenta glucozei este obligatorie.

Vederea in ceata este absolut normala atunci cand glicemia creste sau scade semnificativ. Atunci cand glucoza in sange creste, ea va trece si in ochi, unde va atrage o cantitate mai mare de apa si va schimba caracteristicile lupelor de acolo. In urma tratamentului, glicemia va scadea, iar glucoza va iesi din ochi impreuna cu apa retinuta acolo. Va rezulta o modificare a caracteristicilor mediilor de refractie din ochi si pacientul trebuie atentionat ca este absolut normal ca odata cu scaderea glicemiei sa apara o inrautatire a vederii pentru 2-3 saptamani. Nu este nevoie de ochelari noi in aceste perioade de crestere sau scadere a glicemiei deoarece dioptriile se modifica (in mod normal) la fiecare cateva zile.

Infectiile fungice sau bacteriene, in special cele cutanate, pot fi un simptom important, deoarece la glicemii peste 200 mg/dl (11 mmol/l), celulele albe (leucocitele) nu mai sunt capabile sa isi indeplineasca sarcinile de aparare imunitara. Infectiile virale nu par sa fie favorizate in mod deosebit.

Diabetul zaharat de tip 2 se poate manifesta adesea mai ciudat, prin simptome ce se pot datora partial si complicatiilor. Apar astfel oboseala, lipsa poftei pentru placerile vietii, dureri de picioare, picioare umflate, tulburari de vedere, lipsa de aer sau chiar durere in piept la efort, hipertensiune arteriala, tulburari de somn, sforait zgomotos, usturime la urinat, dureri de mijloc, bube sau rani care se vindeca greu, paradontoza sau tulburari de gust si salivatie.

Exista multe situatii in care diabetul de tip 2 se diagnosticheaza cu ocazia aparitiei unui infarct miocardic acut sau a unui accident vascular cerebral. Alteori pacientii se adreseaza unui oftalmolog pentru tulburari de vedere si la examenul fundului de ochi se constata leziunile caracteristice prezentei diabetului zaharat (retinopatie diabetica), pacientul fiind apoi instruit sa isi testeze glicemia.

Din aceste motive, orice glicemie pe nemancate mai mare sau egala cu 100 mg/dl (5.5 mmol/l) trebuie investigata suplimentar prin testul de toleranta la glucoza orala cu 75 g de glucoza.