Ulcerul si Gangrena

Ulceratia piciorului este una din complicatiile ce pot apare la persoanele cu diabet zaharat. Persoanele cu diabet zaharat, ce au pentru o perioada lunga de timp valori glicemice mari, sunt predispuse de a face complicatii. Riscul unui pacient cu diabet de a face o ulceratie a piciorului pe parcursul vietii lui este de 15-25%.

Ulceratiile piciorului la pacientii cu diabet zaharat nu apar spontan, ele necesita factori precipitanti. La nivelul membrelor inferioare se produc leziuni ale nervilor si vaselor datorate valorilor glicemice mari. Asadar riscul de ulceratii este foarte mare deoarece pacientul isi pierde sensibilitatea la nivelul membrelor inferioare. Asemanator nervilor si vasele sufera leziuni. O vascularizatie deficitara poate face dificila vindecarea unei rani. Datorita sensibilitatii diminuate la acest nivel leziunea poate trece neobservata si se poate infecta.

Persoanele cu diabet care au neuropatie diabetica, arteriopatie obliteranta cronica au un risc foarte mare de a face o ulceratie a piciorului diabetic. De asemenea un rol important in apariria ulceratiei il joaca infectarea unei leziuni, ce foarte frecvent trece neobservata datorita sensibilitatii diminuate, sau o leziune care datorita vascularizatiei deficitare se vindeca foarte greu si riscul de infectare este foarte mare. Asadar etiologia ulceratiei piciorului diabetic reprezinta o suma de factori.

Persoanele cu istoric pozitiv de ulceratie sunt la risc crescut de a dezvolta fie alta ulceratie, fie deformari ale piciorului si chiar amputatie. Majoritatea amputatiilor sunt precedate de ulceratii ale piciorului. Aceste persoane sunt considerate a fi la risc inalt de a dezvolta afectiuni ale picorului diabetic si este necesara o urmarire atenta a lor.

Ulceratiile piciorului diabetic sunt leziuni cronice, iar tratamentul lor presupune debridarea energica a leziunii pana la tesut sanatos. Debridarea reprezinta indepartarea sistematica a tesuturilor necrozate / moarte. Ea se face mecanic, chimic, enzimatic sau biologic.

In general debridarea mecanica/chirurgicala este cea mai frecventa si rapida metoda, si atunci cand este prezenta infectia este chiar obligatorie. Debridarea se face pana la nivelul tesuturilor vii fara a ajunge la nivelul structurilor osoase.

Debridarea este urmata de pansament. Se pot folosi si aplicatii locale cu unguente ce ajuta la o vindecare mai rapida. Sunt si alte terapii: oxigenoterapia hiperbara, aplicatii locale de derm uman de cultura, terapia genetica, terapia cu ajutorul larvelor, insa sunt folosite mai putin.

Daca neuropatia diabetica este considerata cel mai important factor de risc pentru producerea ulceratiilor, arteriopatia obliteranta cronica a membrelor inferioare reprezinta cel mai important factor de prognostic pentru vindecarea lor. Asadar o categorie la risc sunt pacientii la care pulsul periferic este absent si la care trebuie realizata o atenta evaluare vasculara.

Gangrena reprezinta un stadiu mai avansat al ulcerului piciorului diabetic. Gangrena piciorului diabetic reprezinta necroza sau ischemia unei zone a piciorului ce include atat tegumentul cat si tesuturile subiacente: muschi, tendoane, articulatii sau oase. Necroza (moartea) celulelor apare datorita pierderii vascularizatiei ( responsabila de transportul oxigenului si a substantelor nutritive) la acel nivel, iar aceasta se poate acompania sau nu de infectie bacteriana. Apare in special la personale in varsta care au diabet zaharat de foarte mult timp cu numeroase complicatii.

Gangrena este de doua feluri: uscata si umeda.

Gangrena uscata apare datorita pierderii vascularizatiei arteriale. Initial la nivelul tegumentului regiuni afectate poate apare o linie rosie care marcheaza limitele pana la care se intind tesuturile afectate. In fazele incipiente gangrena uscata a piciorului determina o durere surda sau dimpotriva, zona afectata, poate fi extrem de dureroasa la atingere. Aceste simptome pot trece neobservate, în special la vârstnici sau la cei cu neuropatie diabetica periferica la care sensibilitatea periferica este diminuata. Piciorul afectat poate fi rece, uscat si ridat.

De asemenea, in stadiile ulterioare pielea regiunii afectate sufera treptat modificari de culoare, de la o culoare maron inchis, la albastru-purpuriu inchis pana la complet negru (datorat formarii de sulfat de fier din hemoglobina descompusa) cu uscarea si lichefierea tesutului respectiv. Aceasta conditie poate continua neobservata timp de saptamani sau luni, in special la persoanele in varsta. In cele din urma, tesuturile afectate gangrenoase devin vizibil separate de tesuturile inconjuratoare sanatoase. Gangrena uscată de o asemenea magnitudine este extrem de rara, cu exceptia cazului cand pacientii refuza amputarea.

Gangrena umeda apare atunci cand se pierd atat vascularizatia arteriala cat si cea venoasa. Ea poate fi confundata foarte usor ca aspect cu gangrena uscata suprainfectata.

Gangrena umeda este foarte frecventa la pacientii ce au diabet zaharat de mult timp, cu multiple complicatii. Gangrena umeda a piciorului diabetic este o starea grava, in care infectia bacteriana se poate raspandi fiind astfel fatala. Se prezinta ca gangrena uscata, dar este mai moale la atingere, tesutului adiacent este lichefiat si emana un miros ofensator. Piciorul sau degetetele de la picior pot fi umflate, rosii si calde.

Cel mai frecvent gangrena umeda este cauzata de o ocluzie acută (obstructie completa) ca de exemplu: boala arteriala periferica; garoul (un bandaj strans pentru a opri o sangerare sau fluxul de sange); bandaje restrictive; traumatisme (leziuni, rani).

Boala arteriala perifericasi infectiile piciorului sunt adesea strans legate, pentru ca circulatia deficitara duce la un esec al organismului de a lupta impotriva infectiei în zonele periferice, cum ar fi degete/picior. In general, gangrena umeda se dezvoltă mult mai rapid din cauza blocarii fluxului sangvin venos, decat a fluxului sangvin arterial.

Mai exista un tip de gangrena pe care unii o includ in tipul gangrenei umede si anume gangrena gazoasa. Este foarte frecvent intalnita in cazul ranilor ce apar datorita unor accidente, rani ce se suprainfecteaza cu un germen numit Clostridium. Acest tip de infectie este foarte contagios.

Tratamentul gangrenei este unul chirurgical fie ca este vorba de debridare (indepartarea tesuturilor moarte pana la tesut viu bine vascularizat ce se poate vindeca) sau de amputatie (indepartarea unei parti a corpului de ex. degete, picior).

In cazul gangrenei uscate neinfectate tratamentul este local fara a necesita, in stadiile incipiente, amputatie. Totusi in cazul in care gangrena este suprainfectata si sunt prinse teuturile inconjuratoare, mai ales osul (osteomielita), poate fi necesara interventia chirurgicala (amputatia).

Amputatia, desi foarte traumatizanta pentru pacient reprezinta o procedura de indepartare a pericolului ca infectia sa se raspandeasca, fara de care viata pacientului putand fi pusa in pericol.